本文へスキップ




青塚心理相談室は、群馬県太田市にあります。2名の臨床心理士が心理療法、カウンセリングを提供します。

予約フォーム

ご予約にあたって

施設写真

★ご予約にあたっては、「相談について」のページをよくお読みいただいたうえで、お申し込みください。メールでご返事いたします。

★ご予約いただいた後、初回面接を経て、面接継続をご希望する場合、あらためて面接についての取り決めをさせていただきます。

★予約フォームに書かれた個人情報は、当相談室での相談以外の目的には、一切使用いたしません。個人情報の取り扱いについては、関係法規を順守し、緊急の場合を除き、ご本人の了解を得ることなく第三者に情報を伝えることは一切いたしません。

★メール・電話による相談は行っておりません。メールは、必要最小限のご連絡以外には使用いたしませんので、ご了解ください。

                           

フォームの記入

下記のフォームにご記入の上、[送信]をクリックしてください。@〜Fまでの項目を、必ずご記入ください。メールでご返事いたします。こちらからのメールが、迷惑メールに分類される場合もありますので、フォーム送信後、下記A宛のメールを必ずチェックするようお願いいたします。(フォームの送信に失敗してしまう場合は、ご自分のパソコンや携帯から、「soudan-form@aotsuka-shinri.com」まで@〜Fの項目を記入し、メールしてください。)

@お名前:

Ae-mail:

 お間違えのないよう、確認して、もう一度ご記入下さい:
     

Bご住所:

Cお電話番号:

D性別:

E年齢:

Fご相談の内容


青塚心理相談室青塚心理相談室

〒373-0801
群馬県太田市台之郷町1135-1
パナハイツT&K A103
TEL 0276-46-6176(留守電になっております。メッセージをお入れください。)